Размер шрифта:
Цвет сайта:
выкл
Голосовая озвучка текста
Версия для слабовидящих
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы
Детская стоматологическая поликлиника № 21
Департамента здравоохранения города Москвы
8 (499)
977-15-37
8 (499)
977-62-92
8 (499)
977-62-88
О клинике
Обращение главного врача клиники
Структура
Правила внутреннего распорядка
Учредительные документы
Нормативно правовая документация
Учетная политика
Вакансии
Наши специалисты
Расписание врачей
Информация
Материалы для родителей
Московский врач
Заявление на прикрепление online
Инструкция о действиях медицинского персонала в случае возникновения пожара на объектах здравоохранения
Видеоинструкция о действиях медицинского персонала в случае возникновения пожара на объектах здравоохранения
Льготным категориям граждан
Анкетирование
Платные услуги
Отзывы
Контакты
Обратная связь
Обратиться к главному врачу
Москвичи старшего возраста получат подарочный набор здоровья после вакцинации от COVID-19
Главная
/
Информация
/
Заявление online
Заявление online
Заполните форму для формирования заявления на прикрепление
*Фио
Фамилия
*Дата рождения
*Пол
М
Ж
*Номер страхового медицинского полиса
*Название организации, выдавшей медицинский полис
*Место регистрации медицинского полиса
*Дата регистрации медицинского полиса
число/месяц
год
Домашний адрес
*Телефон
код
номер
*Прикрепление к медицинской организации
Прикреплен
Не прикреплен
Наименование медицинской организации
*Паспорт
серия
номер
кем выдан
дата выдачи
П/удостоверение или др.документ подтверждающий принадлежность к льготной группе
серия
номер
наименование органа выдавшего документ
*Причины прикрепления
Я согласен (согласна) на обработку своих персональных данных
Политика в отношении обработки персональных данных
Сформировать заявление